对危重患者举行详尽和周详的监测，以评估疾病历程的性子和首要水平，并评估分歧调治的需乞降影响。通盘器官都可能监测，有些器官相对更容易，血汗管体例的血液动力学监测是最经常的。

　　血液动力学监测工夫从重症监护的早期起，就得到了强壮的提高，特地是正在过去的50年里，从最早的用于衡量动脉压笨重的脉搏记实仪，到用于评估心输出量的有创导管，再到近来的无创数字监护仪，供应了多个血滚动力学变量的连接数值。跟着咱们从环球宏观血滚动力学监测转向更具区域性的微轮回灌注格式，以及从最大水平的监测转向特别个人化的格式，观念也产生了转折。正在这里，咱们将扼要回首这些转折。

　　对患者血滚动力学形态的监测最初鸠合正在衡量动脉压上。压力由血流和血管张力（或血管阻力）决心的基础血液动力学道理很速变得显而易见，并对血液动力学监测的发扬发生了庞大影响。跟着工夫的提高，举行更进步的血液动力学评估的才具或许更好地刻画和表征分歧类型的息克（低血容量性、心源性、分散性和梗阻性），正如Weil和Henning正在1979年提出的那样。正在拥有高全身血管阻力（SVR）的息克（低血容量、心源性、梗阻性）和拥有低SVR的息克（分散性）之间有明了的区别，然则很彰着血管阻力的观念有很大的局部性。

　　最初，正在心理学上，示意血管内压力（正在y轴上）和血流（正在x轴上）之间干系的弧线图上的线不是从原点劈头的，由于正在没有血流的环境下压力如故是正的。其次，以SVR增进为主意的升压药调治不妨会导致动脉压升高，但也会导致血流省略。第三，感受性息克并不老是与低SVR合联。这些查察结果是将感受性息克分为“冷”型和“暖”型的史籍凭借，不妨与分歧类型的生物体相合——加倍是革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，然则，只管有时仍用于赤子息克，这些辨别并不牢靠。轮回性息克患者不时兼并几种分歧类型的息克；比方，正在感受性息克中，心输出量不妨受到低血容量和/或脓毒症合联性心肌胁造的限定。正在急性呼吸衰竭患者中，高气道压力对右心室性能的影响会使血滚动力学形式进一步纷乱化。于是，依照血管阻力来表征息克的观念不再时髦，咱们更一心于压力和心输出量这些要紧变量。

　　操纵示踪剂稀释工夫初次衡量心输出量既纷乱又繁琐，但有帮于咱们了解到患者不妨存正在的心输出量强壮的变异性。1970年，就正在重症监护医学会于1971年设立之前，Swan等人发了解气囊尖端肺动脉导管（PAC），这彻底改观了咱们监测心输出量的格式，使更方便的肺动脉热稀释工夫成为不妨。PAC的另一个长处是可能同时衡量和监测多个血滚动力学变量（肺动脉压、肺动脉阻断压[PAOP]、SVR和肺血管阻力、主旨体温、搀和静脉血氧饱和度（SVO2）。

　　中央静脉压（CVP）的衡量是正在20世纪60年代末劈头引入的，而且可能供应血液动力学形态，特地是右心丰裕压，从而为敏捷补液供应指挥。然而，中央静脉压与血容量并没有很好的合联性，由于它也反应了右心室的性能和静脉适合性。PAC的操纵有帮于相识CVP和肺动脉楔压或阻断压之间的区别，后者反应的是左心室的丰裕压。压力波形的解说也获得了鼓舞，使评估影响心动周期的分歧条款成为不妨。

　　多年来，血滚动力学监测的重心慢慢从中央轮展转化到表周轮回，离细胞越来越近。构造氧耗（VO2）随患者的临床环境（炎症反响、体温、机器通气等）而转折，供应充沛的氧气以知足分歧的细胞需求是至合紧急的。氧输送（DO2）由心输出量和动脉氧含量决心。20世纪90年代初，Shoemaker提出了供应超寻常量氧气以避免所谓的“氧债”的观念，以防守高危表科患者的并发症。然而，为杀青DO2的明显增进所必定的太过调治（比方，液体和正性肌力疗法）不妨对某些患者是无益的。Hayes等人正在1994年的一项讨论中证实了这一点，该讨论操纵大剂量多巴酚丁胺来杀青DO2主意。

　　钟摆转向了更性情化的格式，通过操纵妥善的监测来思索个人患者的需求。第一种政策席卷修筑寡少的VO2/DO2弧线。这种格式不妨是存心义的，由于心理学讨论依然显露地证据正在息克形态下存正在VO2/DO2依赖性形象。别的，DO2低于临界值（所谓的DO2crit）与血乳酸秤谌的蓦然增进相合（图1）。Ronco等人正在1993年的查察中很好地证实了尝试数据的临床利用，即正在撤去人命援帮后陨命患者中可能记实到相似的干系。然而，患者的VO2/DO2图的个人修筑有几个贫乏。最初，它不妨会导致伪善的VO2/DO2干系，由于存正在所谓的“数据数学偶联”，此中央输出量、血红卵白浓度和动脉血氧饱和度（SaO2）映现正在图表的两个轴上。为了避免这种环境，有人倡议通过间接量热法测定VO2，但这并不行真正供应一个“衡量的”VO2，而仅仅只是操纵另一种工夫估算的值，而且容易受到其他工夫的限定。其次，VO2会跟着患者病情或情况要素的转折而速捷转折。

　　A当DO2降至临界值（DO2crit）以下时，血乳酸秤谌会蓦然升高。请提防，VO2正在DO2crit以下的降落水中分歧于DO2，这证据氧摄取量如故可能增进，只管幅度要幼得多。B同样的观念可能专心输出量/氧提取图来示意。

　　当SaO2靠拢100%时，VO2和DO2之间的干系骨子上代表了氧的摄取（VO2/DO2的比率），或更方便地说，可示意SvO2。PAC的利用使得来自肺动脉导管尖端的搀和静脉血的征求变得容易。急性疾病患者SvO2的参考值不妨略低于强健人的寻常值75%，由于危重患者的血红卵白值每每较低。通过中央静脉导管测定的中央静脉氧饱和度（SCVO2）已被创议行为SvO2的代替，但这只是一个近似值，由于静脉血氧饱和度正在身体的上、下部位是不相似的，而且这种干系可能依照临床环境而改观。于是，SCVO2只可被视为SvO2的简单近似值。只管云云，SCVO2如故可能供应有价钱的新闻来指挥患者的管造。

　　卵形：需求做的事故；斜体：要思索的调治。CO=心输出量，PEEP=呼气末正压，Sao2=动脉血氧饱和度，VO2=氧破费。

　　图2给出了一种解说S(C)VO2的倡议格式。当动脉氧含量低落（因为低氧血症和/或血亏）)、心输出量不敷或VO2明显增进的环境下（如，熬炼时期），SvO2可低落。于是，很彰着，倘若没有同步的SvO2衡量，心输出量就不行被精确地解说，反之亦然。紧急的是，正如低心输出量不需求正在每种环境下都要获得修正相似，低SvO2也不该当正在每一位危重患者中获得修正。Gattinoni等人正在一项大型随机对比试验（RCT）中记实了这一点，此中使心输出量和SvO2到达寻常值并不影响陨命率。

　　据查察，很多患者正在诊断脓毒性息克时S(c)vo2较低，只管守旧上以为正在初始苏醒后S(c)VO2该当寻常或较高，这导致Rivers等人正在2001年提出，正在这类患者的早期苏醒中，速捷（正在6幼时内）将Scvo2还原到起码70%。所谓的“早期主意导向疗法(EGDT)”是通过更踊跃的液体苏醒和比对比组多三倍以上的输血患者来杀青的。正在130名患者中利用EGDT，与对比组的133名患者比拟，EGDT的陨命率明显低落，从46.5%降至30.5%。这一单中央的讨论激勉了稠密的兴会，但也招惹了极少挑剔。2014年和2015年宣告的三项大型多中央随机对比试验无法复造其结果，但这不是Rivers等人最初讨论的的确对比讨论，特地是席卷那些病情不太首要的患者和EGDT组中的大无数患者正在EGDT政策劈头时S(c)vo2值已寻常。于是，这种政策的利用不行被以为是基于循证的，然则它并没有抵赖S(c)vo2正在解说血液动力学形态没有速捷改观患者中的紧急性。

　　当SVO2寻常或偏高时，增进静脉-动脉PCO2差（VAPCO2）对待赓续存正在血滚动力学改观的患者不妨是有效的。正在这些环境下，VAPCO2大于6mmHg不妨证据表周血流量如故不敷。

　　息克时，构造氧浓度降落导致无氧代谢，以及随之发生的乳酸天生增进，故血乳酸浓度成为构造灌注改观的有效目标。这一了解是血液动力学监测发扬的紧急一步。基于Huckabee合于丙酮酸和乳酸干系的根柢讨论，Broder和Weil正在1969年提出，利用衡量过量的乳酸来评估“氧债”正在预测息克形态中的影响。然而，氧债的观念受到了离间，由于它与强烈运动周围更合联，并且丙酮酸的衡量过于纷乱和繁琐，无法正在临床执行中老例操纵。巨额作品合心脓毒性息克中乳酸性酸中毒的病理心理学，夸大高乳酸血症不光是因为细胞缺氧，还不妨涉及其他细胞零乱。然而，血乳酸浓度行为息克首要水平的目标和高乳酸血症（1.5-2mmol/L）可行为不良预后的符号依然获得了很好的证据。

　　跟着时光的推移，衡量连接血乳酸浓度以监测患者对换治和病程演变的反响的观念很速映现。正在20世纪80年代早期的讨论中，血乳酸秤谌正在1h内降落10%，产生正在那些对液体有反响的轮回性息克患者最直接的反响。进一步的讨论证据，血乳酸浓度的敏捷降落与种种危重症患者的杰出预后合联。因为乳酸浓度反应了发生和清扫（要紧由肝脏发生）之间的均衡，以是“乳酸清扫率”不实用于刻画乳酸盐的代谢动力学。敏捷床边判辨仪的发扬简化了乳酸盐浓度的衡量。要紧基于乳酸代谢动力学的调治格式，并不十足令人信服，由于乳酸浓度的转折是怠缓的。于是，系列血乳酸秤谌的评估被以为有帮于评估调治反响，而不是准确指挥调治。

　　试图挑选性地增进某些器官片面血流量的试验惹起了人们对监测片面血流量的兴会，但这正在临床现象中是贫乏的。衡量肝脏轮回中的血流量是不妨的，但拥有相当大的侵入性。

　　胃张力计正在20世纪90年代劈头时髦。这种微创工夫通过刷新的鼻胃管评估胃粘膜灌注，鼻胃管配有包蕴极少盐水以至CO2的气囊。正在1992年宣告的一项讨论中，操纵这种工夫对危宿疾人举行监测被注明可能低落陨命率，然则存正在很多导致结果不相同的人工要素，最终这种格式被放弃。近来，也提出了尿道灌注的衡量格式。讨论表周血流向手脚不妨很有价钱。Joly和Weil早正在1969年就提出了监测脚趾温度的倡议，但这一政策正在存正在表周动脉病变的环境下受到了限定。从方便的毛细血管再丰裕时光到更纷乱的多普勒工夫的操纵，分歧的工夫向来正在举行皮肤血流灌注的评估。评估表周血流灌注向来是危重患者临床评估的紧急构成一面，以后仍将云云。

　　还原和支撑足够的构造氧合是血滚动力学苏醒和管造的最终主意。DO2的评估席卷心输出量、血红卵白和SaO2的因素，但这不光马虎了心输出量正在各个器官中的分散，还马虎了正在器官内的分散。有几种格式可能研究微轮回，席卷衡量构造中红细胞速率的激光多普勒，直接利用于器官上的活体显微视频表面显微镜，通过正交偏振光谱或侧流暗场成像的显微视频表面显微镜，以及指甲毛细血管显微镜检讨。对待临床执行，人们需求筑造是牢靠的、可反复性的、易于操纵的，而且供应的数据容易被大无数医疗和辅帮医疗职员解说。

　　评估舌下微轮回的手持式人命显微镜是讨论最通俗的格式，而且或许正在患有脓毒症的危重患者中刻画赓续的微轮回转折。这些转折的时光历程与器官性能荆棘和陨命率相合，尽管正在全身变量法式化后，也时时查察到微血管转折。这种格式已被用于评估种种干涉对微轮回的影响，席卷血管升压药物援帮的滴定。这些衡量是否可能用来调动调治，从而对患者的预后发生影响，尚有待注明。

　　PAC操纵的省略。正在过去的20年里，PAC的操纵正在环球边界内有所省略。援帮这一趋向的一个论点是，随机对比试验并没有有始有终地显示出与操纵PACs合联的陨命率降落。然而，其他监测工夫，如心电图或脉搏血氧饱和度，并没有显示陨命率的低落，但这些工夫如故被通俗操纵（表1）。胃张力测定显示会影响陨命率，但这项工夫已被放弃。别的，监测工夫惟有正在天生的数据或许以低落陨命率的体例影响管造的环境下，才智改观结果。于是，来自随机对比试验的负面查察证据，PAC衍生的衡量不行影响患者管造和/或管造的转折不影响陨命率。近年来PAC操纵的省略不妨更多地是因为超声多普勒工夫和其他更新的、侵入性更幼的血液动力学监测工夫更好的取得性和操纵。固然这些较新的筑造省略了PAC衍生监测的操纵，但PAC衍生变量正在某些纷乱的患者中如故有价钱，特地是那些患有首要心肺衰竭的患者。

　　精确筹议超声多普勒工夫赶过了本综述的边界。超声多普勒，最早于20世纪50年代发扬起来，但直到20世纪70年代才正在临床上获得更通俗的利用，最初被保存用于心脏病学，但跟着简化、更多挪动筑造的发扬以及环球边界内培训部署的普及，超声多普勒已被很多重症监护室老例操纵。不必然要成为超声多普勒专家才智将其用于危宿疾人的管造；常识和专业能力不妨相对有限，仅需求所谓的聚焦灼脏超声需要的根柢常识；倘若需求更纷乱的评估，如故可能接洽心脏病学专家。超声心动图可能辨别分歧类型的息克，系列检讨可能用来监测调治反响。

　　为了避免对PAC的需求，开辟了其他指示剂稀释格式来衡量心输出量（图3），席卷经肺热稀释和锂稀释。然而，如故需求（中央）静脉导管来打针指示剂，并需求动脉导管来检测指示剂温度或浓度的转折。

　　脉搏波形判辨也被提出，它操纵动脉血压波形的数学判辨来臆度心输出量。通过脉搏波判辨，可能连接臆度心输出量，拥有敏捷的反适时光；于是，它可能用来评估容量负荷试验或被动抬腿试验时期的容量反响性。然而，操纵脉搏波判辨臆度心输出量依赖于表面假设，正在血管舒缩张力速捷转折的患者中，无论是自愿的如故药物诱导的，衡量本能都受到限定。

　　分歧的脉搏波判辨筑造有有创的、微创的和无创的，都可用于此主意，而且可能操纵表部校准、内部校准或无校准来校准臆度的心输出值。每种格式都有各自的长处和局部性，但精确筹议赶过了本文的边界（表2）。

　　用于心输出量监测的其他侵入性较幼的格式，席卷无创脉搏波判辨（比方指套法）、脉搏波传导时光、CO2再呼吸、胸腔生物阻抗和生物反响，对待危重患者的老例操纵还不足牢靠。

　　正如Weil和Shubin多年条件出的，息克患者应遵从通气、输液、泵入的格式照料。这些管造组件中的每一个都需求周详和实在的血滚动力学监测。

　　血液动力学管造需求最初合心通气，这宛如并不直观，但充沛的氧气供应对待还原充沛的DO2至合紧急。操纵有创机器通气可能低落呼吸肌的氧需求，从而有帮于取得足够的构造DO2。于是，气管插管的最佳机遇是苏醒历程的一个紧急一面。

　　液体管造如故是通盘类型息克管造的紧急构成一面。最初用于低血容量形态，正在某种水平上用于脓毒性息克，正在心源性息克中，液体管造也是必不成少的，由于血管中断形态导致液体表渗到间质中。于是，尽管存正在心源性肺水肿，操纵认真的液体管造已成为心源性息克管造的一种法式。

　　该当给多少液体向来是激烈争执的话题。正在通盘患者亚群中，预先确定所需液体量的试验都不告捷。于是，该当通过对个人患者举行妥善和充沛的血液动力学监测来指挥赐与的液体量。当血管张力维持杰出时，仅监测动脉压不妨就足够了，然则正在感受性息克中，心输出量不妨比动脉压增进得多，于是需求心输出量的衡量。只管较低的CVP可能增进输液安详的不妨性，然则简单的CVP衡量值并不行牢靠地反应液体的需求。液体推注给药历程中CVP的转折供应了更多合于液体耐受性的有效新闻。液体的便宜（增进心输出量）与危机（水肿造成）是容量负荷工夫的根柢，正在该工夫中，正在相对短的时光内（每每约10min）赐与相对少量的液体（每每约200ml），同时认真监测其安整体限。

　　正在接收限造性机器通气调治的患者中，提出间歇正压通气对前负荷和每搏输出量的影响，以检测容量反响性。倘若机器通气惹起每搏输出量（SVV）或动脉脉压（PPV）的呼吸变异，患者更有不妨是前负荷依赖性的。正在输液历程中，PPV的低落与心输出量的增进呈负合联。

　　然而，正在20世纪90年代末初次引入的这些基于心肺互相影响的液体反响性动态衡量格式有其局部性。PPV仅实用于机器通气患者，这些患者深度从容（无自决呼吸），潮心胸相对较大，肺适合性轻度改观，无右心衰竭、腹内高压或首要心律变态。它的操纵条款每每正在手术干涉时期获得知足，此中基于这些目标的主意导向液体管造政策（PPV或SVV）已被注明可省略术后并发症；然而，正在重症监护室，很少有病人到达最佳形态。依然提出了依赖于PPV动态的附加测试，席卷呼气末正压或潮心胸负荷。

　　被动抬腿试验被以为是一种代替格式，规定上避免了液体负荷的静脉推注。然而，这有两个环节的限定：一是测试不妨为未利用从容剂患者带来刺激，无论液体形态怎么，而导致肾上腺素能反响；二是倘若有阳性反响（即证据有容量反响性），每搏量的增进口舌常短暂的，必需操纵妥善的监测来确保牢靠地识别任何转折。

　　输液和输血的类型。全数筹议分歧胶体和晶体（白卵白或羟乙基淀粉、盐水或均衡溶液）液的分歧影响赶过了本综述的范围，然则液体挑选如故是一个极具争议的话题。

　　输血政策也跟着时光的推移而演变。患者该当正在什么时分输血如故是一个有争议的题目。毫无疑难，支撑高于10g/dL的血红卵白秤谌会导致过量输血，但正在仅当血红卵白低于7g/dL的环境下，RCT显示出相似的结果后，钟摆不妨向另一个宗旨摆动得太远了。近来对现少见据回首证据，输血不妨会增进危重患者的VO2，目前有一般共鸣，即决心输血不该当仅仅基于血红卵白秤谌，还该当思索其他要素，席卷患者的年数、血滚动力学景遇和血汗管兼并症。此日，一个合理的格式是，当血红卵白高于9g/dL时，可能安详地阻滞输血，当血红卵白低于7g/dL时，该当举行输血；当血红卵白正在这二者之间时，输血的决心该当是个人化的。

　　依然提出了种种升压药，席卷去甲肾上腺素、多巴胺、去氧肾上腺素、间羟胺、美芬特明等，然则去甲肾上腺素现正在被确定为首选的初始升压药。紧急的是，赐与血管加压药可能省略血液流向非紧急器官，特地是肾脏。多巴胺的药理影响因其行为血管加压药而特地引人合心，由于内脏和肾脏轮回中的多巴胺能受体数目更多。然而，只管MacCannell等人正在20世纪60年代劈头首倡操纵幼剂量多巴胺，但厥后浮现它与息克患者的肾脏守卫影响无合。

　　讨论证据，正在息克形态下，操纵多巴胺比操纵去甲肾上腺素有更高的陨命率，而操纵多巴胺行为血管升压药已正在很大水平上被放弃。

　　其他血管加压药物的名望仍未确定。这些药物的危机是心输出量的省略。血管加压素已被通俗操纵，但并没有临床获益的证据。早期利用血管加压素防守毛细血管渗漏不妨是有益的，但其危机是有不妨会低落血流，特地是正在肝脏和冠脉轮回中。于是，需求亲近监测血滚动力学，来确保杰出的心输出量。相似地，正在一项未监测心输出量的讨论中，未浮现赐与血管加压素衍生物——塞来加压素有益。血管危急素Ⅱ已被从新引入行为升压药，但其适当症尚未明了。

　　固然正在过去，升压药调治仅正在以为患者对液体无反适时劈头，但近来的讨论证据，正在通盘环境下都应避免动脉低血压。尽管是短暂性低血压也不妨与器官衰竭或陨命率的增进相合，早期利用去甲肾上腺从来还原动脉压宛如对终局有有益的影响。息克形态下，最佳动脉压主意是一个长远讨论的焦点，然则还没有确定一个环球可接收的理思值，由于动脉压主意值该当思索种种要素举行个人化，席卷慢性高血压病史、目下疾病过程和血液动力学形态。

　　多巴酚丁胺向来被以为是调治心力衰竭的首选正性肌力药物。它最初被以为不适适用于感受性息克，但正在对液体反响性有限的环境下仍有其用武之地。因为血滚动力学变量的优化每每被以为是看护法式，于是很难举行大型随机对比试验来评估多巴酚丁胺的潜正在便宜或损害。

　　固然磷酸二酯酶胁造剂（如米力农）和左西孟旦的半衰期不是特地舆思，但它们的血管扩张影响限定了它们正在感受性息克调治中的名望。正在这些患者中，没有老例操纵任何正性肌力药物的适当症，尽管是左西孟旦。

　　医学和科学工夫络续以惊人的速率发扬，这将络续影响息克的血液动力学监测周围。可能附着正在皮肤或衣物上的新型、微型、灵便的非侵入式传感器依然问世，可能供应多种变量的连接监测。这些数值可能无线传输到重心机算机或体例，或者医护职员的智熟手机或智能腕表上。人为智能将越来越多地用于解说这种信号，并倡议以至劈头妥善的调治。人们依然对主动化闭环限造体例的临床主动化从新发生了兴会。将反应限造体例和人为智能集成到医疗筑造体例中，有不妨提升对指定调治计划和计划的允从性，并使或许敏捷适当新的或不绝转折的调治政策。正在来日，性情化的药物滴定很不妨将由主动化体例操纵以前从拥有彷佛人丁统计和疾病形式的患者那里征求的数据举行。

　　这些体例将或许更切确地预测特定患者对特定药物的反响，并正在其调治计划中操纵这些预测模子，从而鼓舞性情化的药物格式。超声心动图探头也将变得更幼，更通俗地取得和操纵。只管目前本钱如故很高，但跟着这类器械变得越来越普及，这些本钱将会低落。然而，进一步的讨论需求确定这种立异正在成为咱们ICU的老例存正在之前，怎么最好地用于危重患者以改观预后。

　　正在过去的50年里，血液动力学监测和管造正在重症监护和围手术期医学方面有了很大的改观。监控工夫依然发扬到操纵侵入性极强的筑造被侵入性幼得多（以至十足非侵入性）的筑造所庖代——尽管咱们不妨会失落些切确性。与此同时，咱们的全部监控格式依然从操纵几个静态、简单的衡量格式转嫁为性能、动态和多变量的格式。ICU的血液动力学监测需求的不光仅是血压、心率和尿量。别的，任何变量自己供应的患者血液动力学形态的新闻都相对较少，加倍是正在纷乱的息克危重患者中。相反，需求一块思索几个分歧变量的监测结果，以供应该特定患者当时的无缺血液动力学图像。监测区域血流将是有帮帮的，但目前正在临床上还不成行。咱们也没有理思的细胞性能监测体例，对微轮回的监测还正在举行中。然而，这些区域不妨是来日告捷苏醒的紧急主意。最终，咱们正从法式的、序次化的血液动力学政策转向更性情化的格式，以确保正在每个患者的疾病轨迹中依照他/她的实在需求对其举行妥善的管造。